Виды рисков в медицине

Определение риска

Что означает понятие «риск»? Этот термин сегодня имеет довольно широкий смысл и используется в совершенно разных контекстах. Синонимами риска могут выступать такие понятия, как «опасность», «угроза», «неблагополучие» и т.п.

Однако во многих определениях риска в научной литературе этот термин используется в некотором специальном смысле, где риск связан прежде всего с понятием неопределенности. В связи с этим под риском понимают неопределенность, исходом которой может стать то или иное неблагоприятное событие.

Таким образом, два существенных компонента риска – это наличие неопределенности и возможность неблагоприятного события как следствия (результата, исхода) этой неопределенности.

Основные области риска в современной медицине

Можно назвать по крайней мере следующие пять основных нолей риска в медицинской сфере:

• • риски, связанные с серьезными недостатками применяемых медицинских технологий;
• • принятие решения о медицинском вмешательстве, содержащем риск;
• • проблемы выполнения текущих медицинских процедур;
• • риски, связанные с самопомощью и самолечением населения;
• • проблемы, касающиеся обширных последствий научно-технологичского развития.
• 1. Риски, связанные с недостатками медицинских технологий. Как правило, эти риски сопряжены с новыми методами диагностики, лечения, профилактики и т.п., только недавно внедренными или еще находящимися на стадии испытаний.

Однако существуют причины, но которым негативные эффекты могут обнаружиться и в отношении, казалось бы, уже хорошо проверенных и широко применяемых медицинских средств. Это вызвано сложностями проверки безопасности медицинских технологий. Не исключены случаи того, что медицинское средство может содержать в себе некий вредный фактор, который не так легко выявить, поскольку он проявляется в виде отдаленных результатов или относительно редких эффектов.

2. Принятие решения о медицинском вмешательстве, содержащем риск. Это чрезвычайно важный и обширный класс проблем. Он касается медицинских средств, которые считаются свободными от серьезных технических недостатков. Тем не менее их применение может вызывать противоречивый комплекс эффектов, как полезных, так и вредных но отношению к пациенту. Например, необоснованное назначение вмешательства может принести больному только вред.

Проблемы выбора и назначения медицинских вмешательств возникают в ситуациях принятия клинических решений, и здесь имеет место специфический комплекс задач и сложностей – определение показаний к вмешательству, выбор технологии, оценка пользы и риска вмешательства, учет индивидуальной ситуации пациента, контроль проведения рискованного вмешательства и т.п. В подобных ситуациях врач принимает в расчет то, что обсуждаемое или уже проводимое вмешательство способно в данных индивидуальных обстоятельствах нанести вред пациенту.

Причем понятие вреда следует, вообще говоря, понимать расширительно, так как проблемы назначения и проведения медицинских интервенций не сводятся только к опасности причинения физического вреда. Вмешательство может создавать для пациента также совокупность иных угроз – психологическую травму, вторжение в частную жизнь и личные ценности индивида и т.п. Например, ситуация генетического консультирования (как разновидность вмешательства) сопровождается массой рисков весьма деликатной природы – рисков, которые могут принести негативные последствия для дальнейшей жизни консультируемого пациента.

3. Выполнение текущих медицинских процедур. Этот класс проблем связан с конкретными процессами медицинской помощи, происходящими в больницах и других медицинских организациях. Действительно, при условии отсутствия серьезных изъянов в самой технологии и правильно принятом клиническом решении опасности могут возникнуть уже в ходе непосредственного применения технологии в условиях медицинской организации.

Например, это могут быть опасности, связанные с работой медицинского оборудования, нарушением правил безопасности, выполнением персоналом инъекций и других технических манипуляций, риском внутрибольничного инфицирования, ошибками при ведении медицинской документации, рискованным поведением самих пациентов, несогласованностью действий различных участников медицинской помощи и др.

4. Риски, которые создаются в ситуациях самопомощи и самолечения населения. Они возникают, как правило, вне медицинских учреждений (например, в домашних условиях) и связаны с самостоятельным приемом пациентами лекарственных препаратов, проведением мероприятий первой медицинской помощи, самои взаимопомощью при каком-либо заболевании и т.п.

Особенно массовый характер эти риски приобрели в связи с широкой доступностью многих лекарственных препаратов. Как известно, их употребление населением нередко приобретает распространенный характер, а некоторые препараты вообще становятся частью массовой культуры (потребление антибиотиков, снотворных, противозачаточных, обезболивающих препаратов, антидепрессантов, различных стимуляторов и т.п.). К сожалению, масштабы этой опасности пока не стали предметом систематических исследований. Важное влияние на степень риска оказывают фирмы-производители и их рекламная политика.

5. Проблемы, касающиеся обширных последствий научно-технологического развития. Эти проблемы, относящиеся к более широкому плану, чем предыдущие, возникают не в связи с применением конкретных технологий здравоохранения, а имеют более диффузный характер и связаны с далеко идущими эффектами технологизации медицины. Часто дискуссии об этих проблемах касаются не актуальных трудностей, а тех, которые пока только потенциальны.

Разработка, появление или широкое применение той или иной биомедицинской технологии может быть связано с такими культурными, политическими, социальными, этическими и другими последствиями, которые содержат в себе серьезные риски для общества: скажем, риски в отношении общепринятых ценностей, действующих институтов, социальной структуры и т.п. Некоторые биомедицинские технологии могут принести с собой такие глобальные последствия, которые пока даже трудно оценить (например, нейротехнологии или эксперименты с клонированием). Эта тема будет рассматриваться позже (см. гл. 6).

Таким образом, проблема «медицина и риск» имеет крайне обширный, многоаспектный вид.

Время чтения: 7 мин.

Существует большое количество правил, «написанных кровью». Обычно так говорят про технику безопасности. Риск менеджмент — это из той же области, однако это понятие гораздо объемнее и фундаментальнее, нежели таблички с надписью «Ходить в каске» и «Не влезай, убьет!».

Кто-то может возразить: при чем тут «написано кровью»? Это же что-то из бизнеса, что-то исключительно про деньги, что-то абстрактное.

Защитный барьер

Это не так. Система риск менеджмента – это, конечно, и про деньги, но не только про них. Управление рисками на любом промышленном предприятии — это базовый и верхнееуровневый барьер, стоящий перед правилами техники безопасности и инженерными системами защиты от ЧС. На самом деле, как раз благодаря риск менеджменту и появляются инструкции: куда можно засунуть руку, а куда нет, под какой стрелой не стоять, и какие технические средства защиты применять. Все это лишь элементы управления рисками, а значит, от этой системы (именно как системы, а не от отдельно взятого огнетушителя и пожарной сигнализации) зависит жизнь и здоровье тех, кто работает на этом заводе или живет рядом с ним.

В области здравоохранения риск менеджмент завязан как раз на «кровь», то есть, на жизни и здоровье миллионов пациентов. Компетенции ведущих профессоров могут быть абсолютно бесполезными в условиях лечебного учреждения, где нет выстроенной системы управления, в том числе — управления рисками. Таким образом, инвестиции в создание подобной системы ничуть не менее важны, чем вложения в профессиональную врачебную команду.

Управление рисками — это отдельный процесс в рамках работы менеджмента и всего коллектива медицинской организации. Риск менеджмент в здравоохранении — это перманентный процесс, требующий отдельных компетенций и фокуса со стороны администрации лечебного учреждения. Во многих странах (преимущественно западных) в крупном лечебном учреждении этим процессом занимается даже не специально выделенный и обученный человек, а целое подразделение клиники.

В российской системе здравоохранения формализованный и профессиональный риск менеджмент процессов пока не слишком распространенное явление. Да, существуют нормы Росздравнадзора (некоторые из них написаны 40 и даже 60 лет назад и не отвечают реалиям сегодняшнего дня), есть здравый смысл и сформированная практика. Но это, если говорить мягко, не очень системно и профессионально. Практика должна постоянно развиваться и совершенствоваться, и управление рисками — один из инструментов такого развития. Предпочтительно, чтобы он был профессиональным и создан с учетом мирового опыта и лучших практик.

Вместе с тем, управление рисками — неотъемлемая часть ISO сертификации лечебных учреждений или условие получения сертификата JSI, поэтому такая практика приходит в область здравоохранения, и это очень хорошо.

Как же может выглядеть риск менеджмент применительно к клинической и диагностической практике? Какие технологии и практики необходимы в современном мире для того, чтобы минимизировать вероятность негативных последствий для пациента или врача? Давайте для начала разберемся с какими рисками мы работаем, а также рассмотрим базовые принципы, которые лежат в основе классического риск менеджмента.

Несвоевременная уборка может нанести репутационный ущерб клинике

Каждому свой «букварь»

Если говорить простым языком и описывать риски широкими мазками, то это короткий и понятный перечень.

В диагностике основные пункты будут звучать так:

1. Материал или данные пациента не должны быть перепутаны с другим пациентом
2. Клинические данные должны быть полны и достоверны — от этого зависит точный диагноз
3. Не должен быть нарушен технологический процесс на всех этапах
4. Риск ошибок, связанных с субъективным человеческим фактором — от введения данных до выдачи диагностического заключения

В терапии также список рисков достаточно очевиден:

1. Ошибка при работе с клиническими данными — их недостаточность или недостоверность
2. Риски при назначении терапии в результате недооценки (неверной оценки) клинической картины
3. Риски, связанные с приемом фармацевтических препаратов
4. Риски нарушения процесса во время различных манипуляций
5. Риск ошибок, связанных с субъективным человеческим фактором — от ввода данных до выдачи назначения терапии

Перечень достаточно ограниченный и простой. Но дьявол в деталях. В обычной районной поликлинике при профессиональной оценке могут быть выявлены десятки и сотни этапов, на которых, с одной стороны, риск допущения ошибки крайне велик, а с другой — последствия его абсолютно критичны для судьбы пациента.

Теперь о теоретической базе.

Во-первых, необходимо ввести единый язык для всеобщего понимания в организации. К примеру, все члены команды должны понимать, что имеется ввиду под определением «серьезный риск»: какие последствия, для кого, какая вероятность наступления. Иначе важный разговор о рисках может превратиться в бесполезный спор об определениях.

Принято рассматривать риски в разрезе двух размерностей: критичность последствий и вероятность их наступления. Причем, каждая организация сама для себя решает, что является «высокой» вероятностью, а что «низкой».

Для этого удобно использовать оценку в баллах. Например, по шкале «критичность» возможна такая оценка:

1 — некритично, практически не оказывает влияния на деятельность организации.

Например, не вовремя убранный туалет. Для одних организаций это может быть вовсе малозначимо, а для других — уже событием из следующей категории, ведущим к некоторым репутационным потерям.

2 — средний уровень, последствия могут оказать эффект на организацию в целом, но в глобальной перспективе — несущественны. Например, неожиданное опоздание врача на прием к пациенту в элитной клинике.

3 — существенный риск, серьезные последствия. Например, возможные иски, внеочередные проверки, вероятная угроза репутации, потеря заметной части прибыли/дохода, разрыв отношений с одним из ключевых клиентов. В качестве примера — утеря архива документов и отсутствие резервной копии.

4 — критический риск, очень серьезные последствия. Например, возможный отзыв лицензии, невозможность вести текущую деятельность в течение длительного времени, существенный урон репутации, который может оказать принципиальное воздействие на организацию в целом.

Так, например, отключение электричества на 5 или даже 20 минут для обычного кабинета терапевта некритично, а для операционной – даже 15-секундное обесточивание представляет собой критический риск.

Главное — понимать, что каждая организация самостоятельно составляет для себя «букварь» определений критичности.

Аналогично определяются градации вероятностей наступления риска. Если говорить об отключении электричества, то в случае подключения к городским сетям этот риск высокий (4 — очень высокая вероятность), а при наличии источника бесперебойного питания он уменьшается (3), а если есть еще и генератор, то вероятность становится еще меньше (2). Самой минимальной в данном конкретном примере вероятность отключения электричества будет в случае двойного резервирования: и источников бесперебойного питания, и дизель генераторов. Плюс — уверенность, что все это “хозяйство” правильно и своевременно обслуживается. Тогда можно считать риск отключения электричества от операционных комнат в крупном региональном центре критически значимым (4), но маловероятным (1).
На основе матрицы критичность-вероятность могут быть построены правила, которые говорят о необходимости наличия мер по минимизации рисков, попадающих в определенные категории, например, если риски имеют значимость выше двух и вероятность выше двух. А для критических рисков (категории 4) — с любой вероятностью.

Важной частью системы управления рисками является правильное понимание всеми сотрудниками организации этого языка и этой классификации. Это совсем непросто (разосланные по почте приказы и инструкции здесь не помогут), но абсолютно необходимо, потому что следующей важной частью системы, едва ли не её сердцем и смыслом, является процесс идентификации рисков с последующим управлением мерами минимизаций.

От директора до уборщицы

На основе общего понимания риски выявляют, чтобы иметь возможность рассмотреть каждый из них и решить, что дальше с ним делать. Этим занимаются держатели рисков. Так, держателем рисков категории «существенный» и «критический» является руководство организации. В определенных случаях верхняя точка контроля этого процесса может быть закреплена за советом директоров (аудиторским комитетом), который рассматривает процессы управления рисками и контролирует результаты их исполнения.

Важно, чтобы каждый сотрудник на своем рабочем месте, руководствуясь единым для организации пониманием риска и градаций критичности, замечал, что происходит вокруг него, в его собственной работе, и обращал внимание на события, которые могут оказать влияние на организацию.

Например, уборщица обнаружила на полу во время уборки использованную иглу для инъекций. Как ей поступить? Выкинуть и забыть? Выкинуть и кому-нибудь что-то сказать? Что и кому? Будет это зависеть от ее настроения, и настроения того, кому она это сообщит? Или считать это рисковым событием и отправить информацию в центр управления рисками по стандартной форме?

Последнее и есть элемент управления рисками — отчетность по рисковым событиям. И если это приведет к рассмотрению вопроса надежности текущих стандартов и процедур, наличия или отсутствия двойного контроля, а не просто к субъективной оценке разовой небрежности — это элемент управления рисками в части реакции на событие.

Для того, чтобы уборщица могла эту информацию и заметить, и отправить в центр обработки рисков, нужны тренинги, обучения, постоянные разъяснения на уровне и руководителей, и исполнителей.

Когда подобные подходы только начинают внедряться, самая обычная реакция может звучать примерно так: “вот вы занимаетесь рисками, вот и занимайтесь, ходите и смотрите, а нам некогда”. И это объяснимо.

Конечно, врач должен в первую очередь тратить свои знания и время на лечение пациента. Беда в том, что самый страшный риск — это тот риск, который никто не заметил. Поэтому процедура идентификации – это когда каждый, абсолютно каждый на своем рабочем месте осознает, что, столкнувшись с серьезными и несерьезными рисками, обязан обратить на них внимание, задуматься, и, если заметил что-то новое, сообщить об этом по стандартной форме в «центр управления» рисками.

Разумеется, реакция на событие должна быть адекватна последствиям. А затраты на меры минимизации должны быть соотнесены с потенциальными убытками от рисков в случае их наступления. В идеальном мире. В реальном, конечно, не всегда можно оценить последствия рисковых событий в деньгах, особенно если вопрос касается здоровья людей, и это не отменяет необходимости осмысленности в принятии решений.

В управлении рисками лаборатории должны участвовать все – от лаборантов до генерального директора

Пример: как управлять рисками диагностической лаборатории

Этап номер один — описываем риски. Как и кто это делает? Базовый принцип управления рисками говорит о том, что в этом процессе должны участвовать все — от перевозящих материал курьеров и лаборантов, до технического и генерального директора. Это значит — необходимо создание рабочей группы, в которой присутствуют представители администрации, диагностической команды, лаборантов и административных сотрудников.

Почему необходимо вовлечение всех участников процесса? Очень просто. Во-первых, никто лучше них не владеет нюансами, во-вторых, без вовлеченности всех сторон очень сложно будет внедрять те изменения в процессе, которые будут сформулированы в результате такого упражнения.

На выходе этого этапа должен появиться большой лист с названием и описанием характеристик рисков. От неправильной фиксации и путаницы материала со стороны клиники, до ошибки в отправке заключения и рисков с «вечным» хранением диагностических образцов.

Этап номер два — оцениваем риски, исходя из вероятности их реализации и тяжести последующих событий. Это важно, чтобы не переусердствовать, так как затраты по управлению риском могут на порядок превысить тяжесть его последствий. Не все риски можно исключить, но почти всеми можно управлять. Однако это всегда затраты ресурсов, а экономика здравоохранения — это «игра» с ограниченной суммой средств, даже в Норвегии, Великобритании или Швеции.

Этап номер три — внедрение. Здесь на помощь приходят технологии. Некоторые из них могут быть достаточно простые — такие как системы штрихкодирования материала или простейшие программные продукты. Другие инструменты могут требовать компетенций в data science или робототехнике. Автоматизация того или иного этапа/участка работы — это всегда существенный рывок в снижении рисков. Однако важны не сложность применяемых технологий, а эффективность их внедрения. Теме внедрения технологий и автоматизации в различные процессы можно посвятить не одну книгу. Бизнес таких компаний, как SAP, 1C, IBS , как раз и состоит из опыта и компетенций во внедрении технологических продуктов. Создание даже сложных решений на этом фоне кажется менее трудозатратной задачей.

Крайне важно уметь видеть возможности автоматизации, так как долгая практика в любой из сфер «замыливает» взгляд и кажется, что уже ничего нового быть не может. Это не так. Всегда возможно улучшить текущий workflow, всегда есть возможность для совершенствования. Принятие нетрадиционных решений очень часто ведет не только к снижению рисков, но также создает существенные конкурентные преимущества.

ОБОСНОВАННЫЙ РИСК МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

REASONABLE RISK HEALTH WORKERS

Maria Soboleva

general counsel, A.N.Bakulev NMRCCS,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрены проблемы применения института обоснован­ного риска в отношении медицинских работников. Обоснованный риск, как основание освобождения медицинских работников от уголовной ответственности.

Ключевые слова: обоснованный риск, смягчающее обстоятельство.

Keywords: reasonable risk mitigating circumstance.

Охрана здоровья граждан, является одним из важных элементов социальной политики в Российской Федерации. Основными целями развития здравоохранения в Российской Федерации являются увеличение численности населения, продолжительности жизни, продолжительности здоровой жизни, снижение уровня смертности и инвалидности населения, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий . Медицинская деятельность призвана обеспечить реализацию указанных выше целей. Врач своими действиями обеспечивает сохранение жизни и здоровья граждан. Выбор врачом способа воздействия на пациента сопряжен с риском.

В связи с вышеизложенным, необходимо отметить высказывание Чернышевского Н.Г. о том, что труд доктора — действительно самый производительный труд; предохраняя или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу (все) те силы, которые погибли бы без его забот .

Медицинское сообщество обеспечивает баланс государственного заказа и социального запроса в получении качественной медицинской помощи и в создании условий для развития здоровой личности, а вместе с ней и целой нации.

Врач на основе полученного образования, знания существующих стандартов, клинических рекомендаций в практической деятельности, в каждом случае обращения за медицинской помощью, принимает субъективное, индивидуальное решение о методиках и способах лечения в отношении поступившего к нему пациента. О рискованности меди­цинского вмешательства указано в ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .

В указанной деятельности может возникнуть ситуация, когда врач берет на себя предвиденный риск в причинении вреда меньшей степени воздействия для спасения жизни пациента, при причинении ущерба здоровью, но предотвращая более серьезные последствия для жизнеобес­печения конкретного пациента.

О праве врача на обоснованный риск указано в Кодексе профес­сиональной этики врача Российской Федерации, так согласно ст. 3 указанного Кодекса, врач обязан оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь. Он обязан учитывать преиму­щества, недостатки и последствия различных диагностических и лечебных методов .

В соответствии со п. п. 2, 3, 4 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации: за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи; вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации; возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлече­ния их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации» .

Как в каждом конкретном случае будет оцениваться такой профессионально-обоснованный риск медицинских работников с точки зрения привлечения последних к уголовной ответственности, при отсут­ствии судебной практики применения к медицинским работникам ст. 41 УК РФ, так как «выполняя надлежаще свои профессиональные обязанности, медицинский работник, тем не менее, действует в состоянии обоснованного риска» .

Таким образом, медицинский риск, является разновидностью обоснованного риска, и может возникать как при терапевтическом лечении, оперативных вмешательствах, а также по причине роста научно-технического прогресса в проведении разного рода медицинских экспериментов.

В психологии под риском понимается — действие, реализация которого ставит под угрозу удовлетворение какой-либо достаточно важной потребности. Ситуация риска основана на выборе из двух альтернативных вариантов поведения — связанного с возможной неудачей, с одной стороны, и предполагающего хотя бы минимальное сохранение уже достигнутого, с другой. При этом выбор рискованного поведения не всегда обусловлен более высокой ценностью достигаемого при этом результата. Часто проявляется тенденция к бескорыстному риску, который воспринимается как самостоятельная ценность .

К определению параметров риска обращается Н. Луман, который выделяет 1) риск возникает из множества случайностей (анализ риска не вполне адекватен, ведь никто в действительности не сможет полностью измерить риск); 2) проблема риска возникает в результате решения (уровень приемлемого риска, различен для тех, кто принимает решение, и тех, кого эти решения затрагивают . Индивидуализация оценки необходима в каждом случае наступления событий, являющихся основанием для признания обоснованности риска. Следовательно, можно отметить, что рискующему медицинскому работ­нику присуще наличие воли, осознанности объективной соразмерности к результату и возникшей опасности причинения вреда, отношениям, охраняемым законом. Таким образом, обоснованный риск — это достижение общественно полезной цели, когда ее невозможно достичь действиями, не связанными с риском. В области медицины необосно­ванным риском является тот, который не обусловлен нуждами здоровья пациента и потребностями медицинского вмешательства, которое ему оказывают . Общественно полезная цель обоснованного риска в медицине – достижение полезного результата при применении новых методов лечения в виде сохранения жизни пациента, сохранения здоровья и жизнеспособности пациента, при применении медицинским работников достаточных мер, направленных на предотвращение или снижения вреда, руководствуясь соответствующими нормативными предписаниями, что в свою очередь влечет сохранение людского потенциала страны.

В теории уголовного права обоснованность риска предполагает соблюдение определенных условий: наличие общественно полезной цели; невозможность ее достижения без риска; принятие рискующим доста­точных мер для предотвращения вреда; недопустимость угрозы жизни многих людей, экологической катастрофы, общественного бедствия. Указанные признаки входят в понятие обоснованного риска согласно ст. 41 Уголовного кодекса Российской Федерации . В Уголовном кодексе институт обоснованного риска относится к обстоятельствам, смягчающим наказание (п. «ж» ч. 1 ст. 61 УК РФ) .

В обязанность судов рассмотрении уголовных дел входит указывать в приговоре, какие обстоятельства суд признает смягчающими и отяг­чающими наказание .

Для доказательства обоснованности риска должны быть решены вопросы об основаниях для вмешательства (показаниях), необходимых условиях (противопоказаниях), соответствующих возможностях (наличии метода, который обеспечивает достижение цели, и возможности его реализации в конкретных условиях), возможности или невозможности достижения общественно полезной цели не связанным с риском дей­ствием, а также о принятии и достаточности мер для предотвращения вероятности наступления вреда. Кроме того, по закону необходимо информированное добровольное согласие гражданина на рискованное вмешательство . Сведения о возможных последствиях, в том числе ятрогенных осложнениях, должны стать известны больному до прове­дения этого вмешательства . Таким образом, обстоятельства для признания риска обоснованным, должны подтверждаться экспертным заключением.

Если обоснованный риск причинен с соблюдением всех условий его правомерности, совершенное деяние не является преступлением.

Согласно п. 1 ст. 14 Уголовного кодекса Российской Федерации преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Кодексом под угрозой наказания .

Вместе с тем характер общественной опасности преступления определяется уголовным законом и зависит от установленных судом признаков состава преступления. При учете характера общественной опасности преступления судам следует иметь в виду прежде всего направленность деяния на охраняемые уголовным законом социальные ценности и причиненный им вред .

Отсутствие состава преступления, исключает уголовную противо­правность, под которой понимают формальный признак преступления, означает законодательное выражение принципа «нет преступления без указания о том в законе». Согласно определения противоправность как юридический признак преступления означает, что в качестве преступления может рассматриваться только такое поведение, которое специально предусмотрено в диспозициях статей Особенной части Уголовного кодекса. Исключение из Особенной части той или иной статьи означает, что преступление перестало быть уголовно противо­правным деянием и больше не влечет уголовной ответственности .

Одним из критериев правомерности поведения является обоснован­ный риск. В этом случае врач должен доказать добросовестность: он знал или должен был знать, что при данных обстоятельствах его действия с высокой долей вероятности могут привести к успеху и являются единственно возможным выходом для спасения пациента .

Можно констатировать, что случаев признания смягчающим наказание обстоятельством совершение преступления при нарушении условий правомерности необходимой обороны, задержания лица, совершившего преступление, крайней необходимости, обоснованного риска, исполнения приказа или распоряжения в судебной практике, не встречалось .

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что нормативно закреплено право на использование обоснованного риска медицинскими работниками. В правоприменительной практике по уго­ловным делам в отношении медицинских работников, указанные выше нормы не встречаются, а, следовательно, носят больше деклара­тивный характер. Возникает необходимость приобретения опыта в рассмотрении судами уголовных дел в отношении медицинских работников с учетом предусмотренных институтов, обстоятельств, исключающих прес­тупность деяния в отношении медицинских работников, а именно обоснованный риск.

Список литературы:

1. Афоризмы – Режим доступа: https://aphorism.ru/comments/zzo62sfcrj.html, — (Дата обращения: 17 июля 2019).
2. Использование специальных медицинских знаний при расследовании преступлений: справочно-информационные материалы. / Ч. 4 Назначение комплексных судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов в медицинской практике/ Курск, ОБУЗ «Бюро СМЭ», 2013. – Режим доступа: , (Дата обращения 23 июля 2019).
3. Козаев Н.Ш. Уголовно-правовые аспекты медицинского риска// Сборник докладов Первой международной конференции «Общество — Медицина – Закон». Кисловодский институт экономики и права. Май. 1999. М.: Грантъ 1999. С. 25 – 28.
4. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации: принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012. Доступ из справочно-правовой системы Консультант плюс. (Дата обращения 23 июля 2019 г.).
5. Luhmann N. Risk : A Sociologial theory / N. Luhmann.- Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1991. – 236 p.
6. Национальная психологическая энциклопедия — Режим доступа: https://vocabulary.ru/termin/risk.html, (Дата обращения 19 июля 2019 г.).
7. О стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года. (извлечения): указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254. Доступ из справочно-правовой системы Консультант плюс. (Дата обращения 22 июля 2019 г.)
8. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ. Доступ из справочно-правовой системы Консультант плюс. (Дата обращения19 июля 2019 г.)
9. Обобщение практики учета судьями Краснокаменского городского суда обстоятельств, смягчающих наказание — Режим доступа: http://krasnokam.cht.sudrf.ru/modules.php?name=docum_sud&id=497 (Дата обращения 19 июля 2019 г).
10. Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 22 декабря 2015 г. № 58 «О практике назначения судами Российской Федерации уголовного наказания». Доступ из справочно-правовой системы Консультант плюс. (Дата обращения 22 июля 2019 г.)
11. Сенокосова Е.К. Тактика построения процесса доказывания медицинских ошибок в гражданском процессе. // Актуальные вопросы юридических наук: материалы междунар. заоч.науч.конф. (г. Пермь, март 2012.) – Челябинск: Два комсомольца, 2012. – vi, 128 с.
12. Сборник Защита прав врачей: практикум по тактике, режим доступа , (Дата обращения 22 июля2019 г.).
13. Уголовное право России. Общая и Особенная части: Учебник» (отв. ред. Ю.В. Грачева, А.И. Чучаев) («КОНТРАКТ», 2017). Доступ из Справочно-правовой системы Консультант плюс. (Дата обращения 22 июля 2019 г.)
14. Уголовный кодекс Российской Федерации. Доступ из Справочно-правовой системы Консультант плюс. (Дата обращения 17 июля 2019).

Медицинский риск и уголовная ответственность врача

О том, что медицинская деятельность может быть связана с риском, указано и в статье 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1, ред. от 28.09.2010): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе связано с риском для последнего. Наиболее это выражено в хирургической практике. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала. Медицинский риск возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов.

Под обстоятельствами, исключающими преступность, в УК РФ понимаются также такие условия, при которых причинение вреда не рассматривается как влекущее уголовную ответственность деяние. К их числу относятся: необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание лица, совершившего преступление, физическое или психическое принуждение, исполнение приказа, обоснованный риск.

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) может иметь место в различных сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. В ст. 41 УК РФ определены пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается:

не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели;

риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда;

риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Обоснованный риск предполагает общественно полезную цель, которая не могла быть достигнута иными методами, не связанными с риском. При этом лицо предпринимает достаточные с профессиональной точки зрения меры предосторожности, а его действия не сопряжены с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Лицо, действующее в условиях правомерного риска, не подлежит уголовной ответственности за причиненный вред.

Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска, он возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Применительно к медицинскому риску уголовно-правовые условия его правомерности конкретизированы.

В статье 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указано: не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут применяться только после получения добровольного письменного согласия пациента. При получении согласия пациента на биомедицинское исследование ему должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах.

Риск считается правомерным, если:

— действия медицинского работника были направлены на сохранение жизни и здоровья человека. Первое условие предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей, признанных Всеобщей декларацией прав человека и закрепленных в Конституции РФ;

— отсутствовал альтернативный путь лечения, не связанный с риском причинения вреда пациенту. Второе условие обоснованности риска предусматривает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту;

— предприняты достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т. е. медицинский работник действовал на основе накопленного опыта, знаний и умений, выполнял нормативные предписания (приказы, инструкции и т.д.), использовал достижения современной медицинской науки и практики.

Если медицинский работник нарушил любое из этих условий и тем самым причинил вред жизни или здоровью пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), он подлежит привлечению к уголовной ответственности за необоснованный риск.

При соблюдении всех условий следует считать, что вред был причинен в результате правомерного риска и в действиях медицинского работника нет состава преступления.

Ненаказуемо причинение вреда рискованными методами лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т.д. (при соблюдении трех условий правомерности риска).

Согласно российскому уголовному законодательству медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в случаях:

— причинения смерти по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей;

— причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей;

Такие случаи принято называть неблагоприятными исходами лечения. Среди них выделяют врачебные ошибки (добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и т.д.), несчастные случаи (исход врачебного вмешательства невозможно предвидеть и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств) и наказуемые упущения. Уголовная ответственность наступает только за наказуемые упущения.

— принуждения (угрозы применения насилия, обещания, предложения денег, обмана под предлогом необходимости проведения медицинской операции и т.д.) к изъятию любых органов или тканей человека для трансплантации;

— заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей;

— незаконного (т. е. произведенного лицом, не имеющим сертификата по акушерству и гинекологии) аборта;

— неоказания помощи больному (при наличии последствий — смерти или существенного вреда здоровью), например, неявки врача на дом по вызову, отказа принять больного в больницу, отказа в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении и т.п. Медицинские работники независимо от того, в какой системе здравоохранения они работают, по своему профессиональному долгу обязаны оказывать срочную медицинскую помощь в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались;

— незаконного помещения в психиатрический стационар либо отказа выписать пациента после излечения (кроме случая помещения в психиатрический стационар заведомо здорового человека с его согласия с целью содействовать ему в уклонении от действительной военной службы);

— нарушения неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения (распространения сведений, составляющих врачебную тайну, в виде сообщения третьим лицам в разговоре, оглашения в публичном выступлении, в магнитной или видеозаписях, обнародования этих сведений в печати и т.д.). Нанесенный вред в этом случае может выражаться в виде недоверия со стороны других лиц, отказа в приеме на работу или увольнения с нее, срыва выгодной сделки, разлада в семье и т.д.;

— незаконной выдачи либо подделки рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ. Рецепты имеют право выписывать только врачи и только при наличии соответствующих медицинских показаний. Рецепт должен быть написан рукой врача и снабжен его личной печатью, а также иметь штамп и круглую печать лечебного учреждения;

— незаконного (без лицензии) занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека;

— должностного преступления — получения взятки (в сумме, превышающей 5 минимальных размеров оплаты труда), служебного подлога (искажения сведений в истории болезни, амбулаторной карте, экспертном заключении, больничном листе) или халатности.

Материал подготовлен с использованием СПС «Консультант Плюс».

Поделитесь ссылкой с друзьями!

Программа управления рисками

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки
• Судебные решения

Программа управления рисками

1. Основные положения

Управление рисками — процесс, при котором осуществляется эффективное управление и контроль потенциальными опасностями.

Программа управления рисками является детально разработанной системой, с помощью которой осуществляется идентификация, классификация, оценка и контроль рисков с целью предупреждения, ограничения и снижения будущих опасностей и потерь. Программа является неотъемлемой частью политики предоставления медицинской помощи высокого качества.

Программа обязуется предоставлять на территории организации безопасные условия обследования, лечения и труда для всех пациентов, посетителей, специалистов клинического и неклинического профиля.

2. Область применения

Цель:

Программа по управлению рисками разработана с целью осуществления интегрированного контроля за неблагоприятными событиями, возникшими вследствие профессиональной деятельности сотрудников, нанесении ущерба пациентам или имуществу.

Задачи:

· Поддержание безопасных условий труда и обучения для пациентов, врачей, посетителей, студентов и других сотрудников.

· Снижение травматизма пациентов на _% и посетителей на_%.

· Снижение случаев падения пациентов на _%, поддержание уровня получения тяжелых травм на нулевой отметке.

· Снижение процента ошибочных назначений лекарственных средств до нуля.

· Снижение неправильных подсчетов (бинтов, тампонов, и др.) в операционной комнате на_%.

· Снижение количества «забытых» в организме хирургических инструментов и материалов до нуля.

· Снижение количества зарегистрированных жалоб пациентов на_%.

· Общее снижение количества активных исков против организации, сотрудников, и медицинского персонала на_%.

· Защита активов организации путем снижения убытков на_%.

· Снижение количества поводов для жалоб пациентов на 20%

· Обеспечение выполнения требований уполномоченного органа — Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Сфера деятельности

Программа вовлекает в сферу деятельности все отделы и всех сотрудников МО. Это непрерывный процесс, включающий как эффективные механизмы мониторинга оказания медицинских услуг, так и способы обнаружения, оценки и разрешения проблем, влияющих на качество предоставляемых услуг.

Компоненты Программы:

· Безопасность пациентов

· Клиническое управление рисками

· Управление Программой

· Деятельность по финансированию данной сферы

· Идентификация и анализ потенциальных рисков

· Деятельность по управлению исками

· Соблюдение требований законодательства

· Обучение управлению рисками

· Профессиональное развитие

· Деятельность по контролю за убытками

· Ответственность комиссий

· Удовлетворение нужд клиентов

· Конфиденциальность

· Обеспечение безопасности и социального пакета сотрудников

· Работа службы безопасности

· Улучшение результативности труда

· Аттестация врачей

· Инфекционный контроль

· Эффективное управление кадрами

Полномочия риск — менеджеров

Риск — менеджеры (являются специалистами отдела внутреннего аудита или любое ответственное лицо) ответственны за внедрение и координацию Программы. Полномочия, необходимые для выполнения функций и задач, делегированы им руководством и медицинским персоналом. Благодаря образованию, тренингам и личному опыту, риск-менеджеры обладают квалификацией, необходимой для координации усилий и деятельности Программы. С целью выполнения своих функций и обязанностей, риск — менеджеры имеют доступ ко всей необходимой госпитальной и медицинской информации, протоколам заседаний, историям болезней, а также к личным делам сотрудников.

Руководство санкционирует распределение человеческих и финансовых ресурсов, необходимых для внедрения и осуществления ежедневных функций Программы. Надзор за Программой осуществляет заместитель руководителя, докладывает результаты работы непосредственно руководителю.

Риск — менеджеры ответственны за клиническое управление рисками МО. Деятельность риск — менеджеров включает:

· координацию страхования и финансирование риска

· управление исками к организации, что подразумевает работу с повестками в суд (в координации с юридическим сектором), письменными вопросами, а также рассмотрение всех документов, направляемых в суд

· составление отчета о потенциальных исках

· администрирование программы по клиническому управлению рисками на ежедневной основе

· управление и анализ данных по риск — менеджменту

· организация образовательных программ

· выполнение требований уполномоченного органа, аккредитационных организаций.

Обязанности

Руководство, риск — менеджеры и медицинский персонал предоставляют профессиональную, техническую и финансовую помощь Программе.

А. Руководство

Руководство через Совет по качеству делегирует полномочия исполнителям Плана по управлению рисками, оказывая полную поддержку предложенной Программе:

Ежегодый обзор и утверждение Плана по управлению рисками

Проверка ежеквартальных и ежегодного отчетов о проделанной работе, оценку действий, рекомендации к дальнейшим действиям

Гарантии необходимых ресурсов и поддержки Программе в целях поддержания необходимых медицинских услуг и безопасности

Б. Риск — менеджеры

Риск — менеджеры предоставляют отчет заместителю руководителя — председателю Совета по качеству. С целью интеграции данной программы с деятельностью администрации, заместитель руководителя тесно сотрудничает с отделом кадров, юристами, руководством. Окончательная ответственность за выполнение деятельности по управлению риском лежит на руководителе МО.

В. Медицинский персонал

Медицинский персонал осуществляет:

· Обзор и оценку качества предоставляемой помощи

· Содействие в формировании ежеквартальных и ежегодного отчетов

· Участие в разрешении спорных вопросов, касающихся качества предоставляемой помощи.

Г. Руководители отделов

Руководители отделов и отделений ответственны за предоставление безопасных условий лечения, организацию деятельности по контролю ресурсов в пределах своих полномочий. Взаимодействие с отделом службы внутреннего аудита осуществляется при обнаружении небезопасной обстановки, действий или потенциальных источников непрофильных затрат. Отдел службы внутреннего аудита предоставляет услуги по обучению, составлению процедур и правил, оценке индивидуальной результативности, связанной с вопросами управления рисками.

Д. Сотрудники

Весь персонал обязан выполнять функции риск-менеджеров на своем участке работы. Кроме того, весь персонал должен стремиться поддерживать безопасные условия и предоставлять качественную медицинскую помощь, следуя инструкциям по безопасности, стандартам здравоохранения, правилам и процедурам, связаннымс их функциональными обязанностями. Медицинский и немедицинский персоналобязаны докладывать любые инциденты, несчастные случаи (с травмами или без) риск-менеджерам.

Е. Функции и обязанности риск — менеджеров

· Предупреждение и снижение уровня убытков:

· Разработка формальных и неформальных механизмов идентификации рисков, таких как доклады об инцидентах, случаи обращения персонала, обзор медицинских карт, рассмотрение жалоб пациентов, обзор информации по улучшению качества

· Разработка и поддержание сотрудничества с ключевыми отделами, такими как отделслужбывнутреннегоаудита, планирования и анализа медицинской помощи, инфекционного контроля

· Разработка статистических отчётов и отчетов по закономерностям в управлении рисками, предоставление данной информации соответствующей аудитории

· Разработка правил и процедур в ключевых областях интереса риск-менеджмента, таких как информированное согласие, конфиденциальность оказания услуг, разрешение экстремальных событий

· Разработка образовательных программ для сотрудников всех уровней по разнообразным вопросам управления рисками

· Разработка программы по управлению рисками потенциальных убытков, возникших вследствие контрактных обязательств, таких как управленческие контракты, договоры купли-продажи.

· Предоставление ресурсов сотрудникам организации по вопросам профессиональной/общей ответственности и другим рискам

· Управление исками/претензиями:

· Уведомление лиц, вызвавших настоящий или потенциальный иск

· Создание досье по искам и координация их рассмотрения

· Осуществление надзора за следователями, юристами и адвокатами

· Координация ответа организации на запрос о расследовании

· Разработка стандартов по выбору и оценке поставщиков услуг

· Мониторинг расходов и резерва гарантий от убытков

· Финансирование рисков:

· Поддержание и координация данных по рискам

· Координация заявок на страхование и их обновление

· Мониторинг и оценка организационной программы финансирования рисков

· Выполнение требований уполномоченного органа и аккредитующих организаций:

· Своевременное оповещение государственных служб о специфических инцидентах

· Своевременное соблюдение требований государственных служб, министерств

· Своевременное оповещение о летальных случаях

· Сотрудничество с ключевыми отделами по вопросам безопасности жизни

· Стимулирование соблюдения требований аудиторских программ

· Деятельность по управлению рисками:

· Разработка Программы и Плана по управлению рисками

· Обучение и наблюдение за персоналом

· Координация и администрирование Программы

· Разработка ежегодных индикаторов для Программы

· Оценка эффективности деятельности Программы

· Биоэтика:

· Обзор правил и процедурпо вопросамокончания жизни, в соответствии с этическими принципами и нормативно-правовыми актами

· Обзор правил и процедур по вопросам научных исследований тканей и органов, в соответствии с нормативно-правовыми актами

· Предоставление консультаций по управлению риском при возникновении этических дилемм

· Обучение персонала, пациентов и их семей, а также общественность основным правам пациентов

Компоненты

А. Доклад об инцидентах

При отсутствии в настоящее время госпитальной информационной системы, приемлемыми формами доклада являются служебные записки, письма, телефонные звонки и личный контакт.

Риск-менеджер проверяет каждый доклад на предмет полноты изложения, объективности, искового потенциала. Проводится служебное расследование случая, с вынесением предложений по решению проблемы и докладом в отдел службы внутреннего аудита. Составляются ежеквартальные и ежегодные отчеты с целью выявления проблемных участков/трендов и предоставления их в соответствующие отделы. В то время как отчеты являются ведущим методом сообщения нежелательных случаев и инцидентов, приветствуются также другие методы, особенно при возникновении острых вопросов, требующих немедленного внимания или вмешательства.

Альтернативными источниками данных являются:

· Обзоры статей.

· Доклады о расследовании претензий/исков и убытков.

· Доклады правоохранительных органов.

· Данные инфекционного контроля.

· Данные службы безопасности.

· Ежемесячные и ежеквартальные доклады о жалобах/претензиях пациентов.

· Внутренние и внешние опросы.

· Протоколы совещаний, доклады и исследования отделов/комиссий.

Б. Безопасность пациентов

Программа интегрирована с целью снижения медицинских ошибок, с Программой по улучшению качества и безопасности пациентов, в соответствии с международными стандартами.

При настоящей организационной структуре вопросы, связанные с безопасностью пациентов идентифицируются и докладываются в отдел службы внутреннего аудита с помощью системы оповещения инцидентов. Затем формируются команды по улучшению процессов для разработки плана действий, с целью разрешения вопросов, связанных с безопасностью пациентов.

Вопросы безопасности пациентов актуализированы на всех уровнях организации. Они докладываются через различные медицинские комитеты и комиссии.

Риск-менеджеры активно вовлечены в процесс управления при чрезвычайных ситуациях. Сигналы тревоги и другая информация, касающаяся потенциальных медицинских (организационных) ошибок анализируется на постоянной основе. С целью обеспечения концепции безопасности, руководство МОобязуется реагировать на каждый чрезвычайный случай по следующему алгоритму:

· Проверка каждого сигнала тревоги о чрезвычайной ситуации и направление его в соответствующую комиссию

· Создание команды по улучшению качества (при необходимости) для вынесения рекомендаций

· Рассмотрение всех предложений относительно предоставляемого организацией сервиса

· Применение рекомендаций на практике, альтернатив или предоставление рационального объяснения, почему коррективы не были выполнены.

В. Обучение:

Обучение является составной частью Программы. Сотрудники и врачи ориентированы на выполнение целей Программы и осознают свою роль в этой программе. Персонал отдела службы внутреннего аудита обращается к руководителям подразделений по различным вопросам риск — менеджмента. Руководители подразделений, при необходимости, проводят внутренние совещания, направленные на решение специфических задач по управлению рисками. Заведующие клиническими отделениями и руководители отделов ответственны за распространение информации по риск-менеджментусреди подчиненных.

Риск — менеджеры оказывают содействие образовательным программам. Риск — менеджеры ежегодно посещают конференции по управлению риском, а также другие образовательные семинары, конференции, практикумы.

Г. Отчёты

Завершенные отчеты о чрезвычайных случаях и неблагоприятных инцидентах хранятся на постоянной основе в Отделе службы внутреннего аудита. Протоколы заседаний медицинских комиссий подлежат хранению на постоянной основе у заместителей.

Д. Конфиденциальность

Отдел службы внутреннего аудита и связанные риск-менеджментом действия требуют соблюдения высокого уровня конфиденциальности при передаче отчетов и других видах коммуникаций. Соответствующее поведение сотрудников и медицинского персонала, а также их отношение к пациентам и посетителям являются важными факторами в снижении количества жалоб, обращений и исков к организации.

Протоколы и другие записи комиссий МО не могут быть раскрыты или приняты в качестве доказательства при судопроизводстве. Любые запросы от судебных органов должны быть рассмотрены риск-менеджерами совместно с юристами.

Е. Обзор деятельности медицинского персонала

Обзор работы медицинского персонала является коллегиальным объективным процессом, осуществляемым путем профессионального обзора, оценки текущей работы и обучения.Таким образом, осуществляется совершенствование клинической компетенции практикующих врачей, стремящихся к непрерывному улучшению качества оказываемых медицинских услуг. Координаторы обеспечивают проведение процесса коллегиального обзора, который является составной частью и одним из инструментов Программы. Координаторы подотчётны первому руководителю.

Ключевыми индикаторами для обзора являются:

· Внеплановая повторная госпитализация менее чем через 30 дней после выписки, по поводу осложнения основного заболевания или побочных эффектов от предыдущего лечения (исключение: повторные госпитализации при хронических заболеваниях)

· Летальность (исключения: смерть пациентов с хроническими заболеваниями, у которых диагностированы терминальное состояние, болезнь в конечной стадии развития, или угасание деятельности всех систем). Обзор случаев летальности включает также корректировку после заключения аутопсии.

· Осложнения, например, эмболия легочной артерии, расхождение швов, перевод в другие отделения при возникновении ятрогенных осложнений от процедури т.д. (исключения: сопутствующие заболевания до поступления; гематомы, не требующие хирургического вмешательства; инфекции, передающиеся воздушно-капельным путём, обсужденные и зафиксированные комиссией по инфекционному контролю.)

· Внеплановое возвращение пациента в операционную, родильный блок, в течение данной госпитализации; повторные процедуры.

· Случаи аноксии, например, остановка сердца или дыхания. (Исключения: смерть хронически больных пациентов, у которых диагностированы терминальное состояние, болезнь в конечной стадии развития, или угасание деятельности всех систем).

· Травматизм пациентов;

· Отклонения в практике от руководств, правил, предписаний, норм или установленных процедур.

· Расхождения диагнозов (предоперационного, послеоперационного и патоморфологического).

· Трансфузии жидкостей при отсутствии показаний.

Ж. Управление исками

Управление исками включает информирование и координацию потенциальных и настоящих претензий с отделом службы внутреннего аудитаи юристами, эффективное исследование и составление документации, в целях подготовки к защите. Подготовка к судебным заседаниям является частью работы по управлению исками. Во время суда, юридический сектор контактирует с организацией, проводящей расследование и назначенными адвокатами. Риск-менеджеры, совместно с юридическим сектором, осуществляют сбор информации и получают информацию о ходе подготовки к слушаниям. Заключительные отчеты предоставляются руководителю по всем исковым заявлениям. Начало и завершение любого процесса по урегулированию претензий находится в компетенции руководителя.

З. Контракты

Все контракты должны включать как юридическую, так и финансовую ответственность обеих сторон. Согласно предписаниям юридического сектора, контракты по профессиональным услугам должны отвечать требованиям безопасности и предоставлять гарантию от убытков. Все контракты должны заключаться в соответствии с Законом.

И. Новые риски (доклады)

Риск-менеджеры несут ответственность за доклад о новых рисках и изменениях в рисках, в соответствии с принятыми процедурами и нормами.

К. Мониторинг результатов

· Мониторинг результатов Программы проводит руководитель организации посредством Совета по качеству. Мониторинг осуществляется посредством:

· Деятельности Совета по качеству и докладам

· Анализа тенденций в текущей статистической информации и данных

· Установлении правил и процедур, проверки и обзоров

· Внутреннего и внешнего опросов.

Процесс мониторинга позволяет контролировать и координировать управления рисками в свете новой информации по вероятности убытков и техники контроля и финансирования рисков.

Для подтверждения удовлетворительной работы Программы Совет по качеству производит оценку, ревизию и обзор программы на ежегодной основе, предоставляет материал на утверждение руководителю МО.

В минздраве рассказали о коррупционных рисках в здравоохранении

цитирует вице-министра пресс-служба минздрава. —

При определении перечня закупаемых лекарств и их объемов могут быть: отсутствие прозрачной системы формирования перечня, дублирование препаратов с одинаковым действием, необоснованное сужение технических характеристик для закупа, включение в списки препаратов третьей линии терапии либо без доказанной эффективности.

Также при процедуре закупа могут быть такие предпосылки, как большое количество бумажного документооборота и отклонение заявителей на основании экспертных заключений».

Вице-министр предложил новую модель формирования цен на лекарства в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Ожидается, что новшество поспособствует росту доступности лекарств для населения, расширению объема закупаемых лекарств, большему охвату пациентов и исключению коррупционных факторов на уровне регистрации цен.

Цой также подробно остановился на выявленных нарушениях закупа медтехники, закупаемой управлениями здравоохранения регионов в рамках местного бюджета. Так, медицинская техника планируется без экспертизы стоимости, технических характеристик и клинико-технического обоснования — завышена стоимость на общую сумму более 557 млн тенге.

Кроме того, на этапе поставки в договорах закупа не указывается информация о модели, марке и производителях медицинской техники, стране происхождения, что дает возможность поставщикам поставлять медицинскую технику с неполной комплектацией и худшими техническими характеристиками. Так, 342 единицы медицинской техники на сумму 5,4 млрд тенге закуплено без указания завода-производителя. Не соблюдаются требования правил закупа медицинской техники по обязательному гарантийному сервисному обслуживанию медицинской техники сроком не менее 3-х лет (или 37 месяцев). В частности, 79 единиц на сумму 633 млн тенге закуплено с гарантийным сервисным обслуживанием 12 месяцев.

Медицинская техника отечественных производителей закупается по завышенной стоимости – 2 единицы медицинской техники на сумму 66,8 млн тенге.

Также в ходе заседании были обсуждены основные механизмы противодействия коррупции в системе здравоохранения, вопросы планирования и прогнозирования, непрозрачности распределения бюджетных средств и несовершенной тарифной политики.

Домашняя правовая энциклопедия. Медицина и здоровье. Медицинский риск и уголовная ответственность врача

Домашняя правовая энциклопедия

Доступно в App Store

Доступно в Google Play

Если Вы не нашли ответа на свой вопрос или хотели бы увидеть новый раздел в энциклопедии — присылайте свои вопросы, пожелания и предложения в редакцию. Мы обязательно учтем их в развитии издания.

Вы можете написать письмо в редакцию Домашней правовой энциклопедии, заполнив форму с обращением на нашем сайте или отправить Ваш запрос по электронной почте на адрес dpe@garant.ru.

См. вступительное слово Советника Президента Российской Федерации, сопредседателя Ассоциации юристов России, члена-корреспондента Российской академии наук В. Ф. Яковлева к книжному изданию Домашней правовой энциклопедии.

Домашняя правовая энциклопедия дает ответы на вопросы, которые могут возникнуть в жизни любого человека, гражданина России или же проживающего в России.

Круг освещаемых тем охватывает все важнейшие сферы жизни современного человека — семейные отношения, воспитание детей, взаимоотношения с банками, автомобиль, туризм, вопросы гражданства, работа, пенсионное обеспечение, медицинское обслуживание, служба в армии и многое другое. Практически любой человек, независимо от его возраста, семейного положения и благосостояния, найдет в книге полезную для себя информацию.

Энциклопедия основана на действующем российском законодательстве, написана понятным языком и излагает содержание важнейших законов и других документов, регулирующих нашу жизнь. Материал структурирован таким образом, чтобы максимально облегчить нахождение нужной информации.

Список сокращений

ВИЧ — Вирус иммунодефицита человека

ВС РФ — Верховный Суд РФ

Вуз — Организация высшего образования

ГВЭ — Государственный выпускной экзамен

ГД — Государственная Дума

ГИА — Государственная итоговая аттестация

ГИБДД, ГАИ- Государственная инспекция безопасности дорожного движения

ГК — Гражданский кодекс

ГПК — Гражданский процессуальный кодекс

ГЭК — Государственная экзаменационная комиссия

ДТП — Дорожно-транспортное происшествие

ЕГЭ — Единый государственный экзамен

ЕДВ — Ежемесячная денежная выплата

ЖК — Жилищный кодекс

ЖСК — Жилищно-строительный кооператив

ЗК — Земельный кодекс

ИКТ — Информационно-коммуникационные технологии

КАС — Кодекс административного судопроизводства

КИМ — Контрольные измерительные материалы — комплексы заданий стандартизированной формы при проведении ГИА

КС РФ — Конституционный Суд РФ

МВД — Министерство внутренних дел

МРОТ — Минимальный размер оплаты труда

МСЭ — Медико-социальная экспертиза

НДФЛ — Налог на доходы физических лиц

НК — Налоговый кодекс

ОГЭ — Основной государственный экзамен

ОСАГО — Обязательное страхование гражданской ответственности автовладельцев

ПДД — Правила дорожного движения

ПТС — Паспорт транспортного средства

ПФР — Пенсионный Фонд России

РСФСР — Российская Советская Федеративная Социалистическая Республика

РФ — Российская Федерация

СК РФ — Семейный кодекс РФ

СНГ — Содружество Независимых Государств

СНИЛС — страховой номер индивидуального лицевого счета

СССР — Союз Советских Социалистических Республик, Советский Союз

СТС — Свидетельство о регистрации транспортного средства

СФ — Совет Федерации

ТК — Трудовой кодекс

ТС — Транспортное средство

УК — Уголовный кодекс

УПК — Уголовно-процессуальный кодекс

ФЗ — Федеральный закон

ФКЗ — Федеральный конституционный закон

ЦБ РФ, ЦБР — Центральный банк РФ, Банк России

ЧАЭС — Чернобыльская атомная электростанция

Факторы врачебного риска: спасая наши жизни, медики рискуют своими

Что делает труд врачей одним из наиболее сложных и опасных? Какие шаги следует предпринять для их защиты? Об этом шла речь на недавнем заседании Экспертного совета Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, на котором присутствовала и автор этого материала.

Фактор риска

Статистика заболеваемости медицинских работников наводит на грустные мысли. Ежегодно 320 тысяч медиков не выходят на работу из-за болезней. Чаще всего – инфекционных (в среднем от них страдают 80,2% врачей и медсестер) и аллергических (12,3%). При этом уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50 лет на 32% выше, чем в среднем по стране, а у хирургов эта цифра доходит до 40%!

Важно

Правами пациентов и обязанностям медработников посвящены 17 статей «Основ законодательства об охране здоровья граждан», за нарушение которых предусмотрены различные формы ответственности. Интересы врачей отстаивают лишь 5 статей (в частности Трудового и Гражданского кодекса), но отсутствуют специальные статьи, гарантирующие правовую защищенность врача.

Среди факторов, из-за которых труд сотрудников лечебных учреждений можно отнести к разряду наиболее опасных:
Возможность заражения инфекциями, передающимися через кровь и другие биологические жидкости. В частности, при работе с кровью с уществует возможность передачи свыше 20 инфекций, в том числе ВИЧ, гепатитов В, С, D.

Это происходит при случайном уколе или порезе использованным острым медицинским инструментом во время хирургической операции, забора крови из вены, внутривенных инъекций. Сейчас в мире официально зарегистрировано профессиональное заражение ВИЧ-инфекцией почти 350 медицинских работников. В отношении вирусных гепатитов В и С счет пострадавших идет на десятки тысяч.

В России на сегодняшний день зарегистрированы 2 случая заражения медработников ВИЧ-инфекцией, а распространенность серологических маркеров гепатитов В и С у медработников в 3 раза превышает аналогичный показатель среди населения. Наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ и гепатитами подвергаются процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, хирурги и операционные медсестры, акушеры-гинекологи, патологоанатомы.

Кстати

Результаты опроса медицинских работников показали, что из 100 опрошенных 76 имеют хронические заболевания, и только 40% из них состоят на диспансерном учете.

Работа с токсичными лекарственными средствами. К таковым, в частности, относятся препараты, используемые при проведении наркоза (закись азота, галогенсодержащие анестетики и т. д.) и химиотерапии злокачественных заболеваний (2/3 современных цитостатиков являются производными боевых отравляющих веществ, которые использовались еще во время Первой мировой войны). Согласно недавнему исследованию, проведенному среди медицинского персонала российских лечебных учреждений, у сотрудников онкологических отделений больниц в 3 раза чаще рождаются дети с пороками развития.

Среди врачебных материалов, медикаментов немало аллергенов (новокаин, антибиотики, биостимуляторы, вакцины и сыворотки), что приводит к широкому распространению гиперчувствительности и аллергическим реакциям у персонала больниц и поликлиник.

Контакт с опасными инфекциями, в том числе – внутрибольничными. Увеличение числа госпитальной пневмонии, раневых, послеоперационных инфекций, а также инфекций мочевыводящих путей вызвано не только ростом числа пациентов с нарушениями иммунитета и широким использованием препаратов, его снижающих, но и несоблюдением установленных санитарных норм и противоэпидемических правил, нарушениями правил асептики и антисептики, дефектами в проведении антибиотикотерапии, запоздалым выявлением больных с инфекционным носительством и несвоевременной их изоляцией.

Только цифры

По данным Росстата, в России насчитывается более103 тысяч врачей различных специальностей и более 1511 тысяч работников среднего медицинского звена. Низкое качество медицинской помощи в российских медучреждениях объясняется нехваткой специалистов и загруженностью медработников. На сегодняшний день дефицит врачей в России составляет около 27%.

Распространение инфекций (в первую очередь – туберкулеза, заболеваемость которым среди медработников в 7 раз превышает аналогичный показатель среди населения в целом) происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Но возможен и контактный путь заражения: через руки, инструменты, халаты, полотенца. В этом плане в группе риска в первую очередь находятся врачи-фтизиатры, хирурги, травматологи, анестезиологи, операционные сестры, а также офтальмологи, ЛОР-врачи, акушеры-гинекологи, стоматологи и врачи-физиотерапевты.

Нервно-эмоциональное напряжение. Ночные дежурства, экстренные ситуации, постоянная ответственность за жизнь больного, контакт с психически больными пациентами вызывают повышенное психоэмоциональное напряжение и физическое утомление медицинского персонала. Многие из них работают на полторы ставки. Приблизительно треть врачей призналась, что их фактическое время работы превышает установленное до 10 часов. Еще треть врачей работают с превышением установленного времени более чем на 4 часа.

Досадные нестыковки

Впрочем, есть среди причин, по которым профессия медсестры и врача становится профессией высокого риска, и чисто наши, российские. Участники совещания в Совете Федерации, среди которых было немало именитых врачей, считают таковыми:

Устаревшую нормативно-правовую базу, отсутствие стандартизированных требований к безопасности условий труда и охране здоровья медицинских работников, а также системы регистрации заболеваний медицинских работников, из-за чего отличить профессиональное заболевание, полученное на рабочем месте, от бытового практически невозможно.

Применение устаревших технологий. Несмотря на существенный рост закупок медикаментов и поставок медицинского оборудования, в большинстве российских лечебно-профилактических учреждений до сих пор отсутствуют приспособления для безопасного сбора и транспортировки медицинских отходов, а также широко используются методы обеззараживания шприцев и другого колющего и режущего инструментария, подразумевающие множество ручных манипуляций.

Недостаточное материально-техническое обеспечение медучреждений устройствами и материалами для безопасных условий труда. В частности – новыми моделями инъекционных приспособлений. Такие устройства во всем мире являются частью системы, обеспечивающей безопасность персонала наряду с вытяжными шкафами и средствами индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки). По данным разных исследований, при использовании только современных безопасных полых игл частота случайных уколов медработников сокращается на 70–90%.

Формальность проведения мероприятий по охране труда медработников, невысокий уровень их профессиональной подготовки, информированности и осознания проблемы собственной безопасности во время выполнения служебных обязанностей, а также низкий приоритет этой проблемы для администрации медицинских учреждений.

В связи с этим участники заседания приняли решение рекомендовать Комитету Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению разработать и внести в Государственную Думу поправки к проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», касающиеся обеспечения безопасности медработников, а также создать рабочую группу по разработке концепции безопасности условий их труда и охраны здоровья.

Проверьте свое здоровье!

Внимание москвичей и гостей столицы!

На ВВЦ в Павильоне № 5 по инициативе Лиги здоровья нации открылась новая Общественная приемная ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития РФ. Здесь все желающие могут получить бесплатные консультации врачей-психиатров.

Документов и предварительной записи не требуется. Консультирование анонимное.

Прием ведется по будням с 10–00 до 17–30.

График приема:

Понедельник: врач-психиатр
Вторник: врач-сексопатолог, специалист по стрессовым расстройствам
Среда: детский психиатр
Четверг: врач-нарколог, врач-эпилептолог
Пятница: врач-суицидолог.

Там же, в те же часы ежедневно по будням продолжают бесплатный прием населения:

специалисты по сердечно-сосудистым заболеваниям из НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
врачи-диетологи из Клиники НИИ питания РАМН, врачи-офтальмологи из ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С. Н. Федорова, оториноларингологи из ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии Рос­здрава», врачи общей практики общественной приемной «Профилактика заболеваний гриппа и ОРВИ»,
врач-сурдолог.